Neurorehabilitation Teil 2
Bobath, PNF, Vojta & Co. - was ist von den klassischen neurophysiologischen Konzepten geblieben?
Im ersten Teil dieser Serie haben wir uns mit einer grundlegenden Frage beschäftigt: Wie lernt das Nervensystem Bewegung - und wie kann es nach einer neurologischen Schädigung Bewegung wiedererlernen? Dabei haben wir gesehen, dass moderne Neurorehabilitation stark von Prinzipien wie Neuroplastizität, aktivem motorischem Lernen, Wiederholung, Intensität und aufgabenspezifischem Training geprägt ist. Das führt fast zwangsläufig zu einer nächsten Frage. Denn Physiotherapie in der Neurologie wurde über Jahrzehnte von Behandlungskonzepten geprägt, die teilweise entstanden sind, lange bevor wir über funktionelle Bildgebung, moderne Neurophysiologie oder heutige Modelle der motorischen Kontrolle verfügten.
Bobath. PNF. Vojta. Brunnstrom. Rood. Perfetti. Viele Physiotherapeuten haben umfangreiche Fortbildungen in diesen Konzepten absolviert. Manche Praxen definieren ihre neurologische Behandlung bis heute darüber. Aber was steckt eigentlich hinter diesen Konzepten? Was davon ist aus heutiger Sicht noch plausibel? Und vor allem: Muss sich moderne neurologische Physiotherapie überhaupt noch für eines dieser Konzepte entscheiden?
Behandlungskonzepte entstanden aus einem anderen Verständnis des Nervensystems
Um die klassischen Konzepte fair beurteilen zu können, muss man zunächst ihre Entstehungszeit betrachten. Viele von ihnen wurden in der Mitte des 20. Jahrhunderts entwickelt. Unser damaliges Verständnis von motorischer Kontrolle war wesentlich stärker hierarchisch geprägt als heute. Vereinfacht stellte man sich das Nervensystem teilweise so vor: Das Gehirn kontrolliert untergeordnete Zentren. Wird diese Kontrolle durch eine Hirnschädigung gestört, treten primitive oder pathologische Reflexe und Bewegungsmuster hervor. Therapie müsse deshalb diese unerwünschten Muster hemmen und physiologische Bewegungen fördern.
Aus heutiger Sicht ist Motorik wesentlich komplexer. Bewegung entsteht aus dem Zusammenspiel von Gehirn, Rückenmark, sensorischer Information, biomechanischen Voraussetzungen, Aufgabe und Umwelt. Der Patient reagiert zudem nicht nur auf therapeutische Reize, sondern lernt aktiv. Genau an dieser Stelle wird es interessant. Denn einige klassische Konzepte haben sich über die Jahrzehnte weiterentwickelt. Andere ihrer ursprünglichen Erklärungsmodelle sind weitgehend verlassen worden. Und manche Techniken können durchaus sinnvoll sein - allerdings möglicherweise aus anderen Gründen, als ursprünglich angenommen wurde.
Bobath - vermutlich das bekannteste Konzept der neurologischen Physiotherapie
Das Bobath-Konzept wurde ab den 1940er- und 1950er-Jahren durch Berta und Karel Bobath entwickelt. Historisch spielte dabei die Beobachtung eine wichtige Rolle, dass Patienten nach Schädigungen des zentralen Nervensystems typische Veränderungen des Muskeltonus und bestimmte stereotype Bewegungsmuster entwickeln können. Besonders bekannt wurde das Konzept deshalb durch Begriffe wie: Tonusregulation. Hemmung pathologischer Bewegungsmuster. Anbahnung physiologischer Bewegung. Schlüsselpunkte der Kontrolle. Und natürlich durch die therapeutische Facilitation, also das Erleichtern einer Bewegung durch gezielte manuelle und sensorische Einflussnahme.
Über Jahrzehnte entstand daraus teilweise die Vorstellung: Wenn der Therapeut den Patienten nur ausreichend gut „führt“, könne er dem Nervensystem wieder physiologische Bewegung vermitteln.
Das heutige Bobath-Konzept ist nicht das Bobath-Konzept von 1960
Das ist für eine faire Diskussion sehr wichtig. Wer Bobath heute ausschließlich mit Reflexhemmung und passiver Bewegungsanbahnung beschreibt, kritisiert teilweise ein Konzept, das sich selbst bereits deutlich verändert hat. Die International Bobath Instructors Training Association beschreibt das heutige Bobath-Konzept als individuellen Problemlösungsansatz, der sich ausdrücklich auf moderne Bewegungs- und Neurowissenschaften beziehen soll. Aktive Beteiligung des Patienten, funktionelle Ziele, motorisches Lernen, sensorische Information und Aktivität beziehungsweise Teilhabe spielen im heutigen Modell eine wesentlich größere Rolle als in manchen historischen Darstellungen.
Das moderne Bobath-Konzept beschäftigt sich weiterhin besonders mit:
• Haltungskontrolle,
• selektiver Bewegung,
• Ausrichtung der Körpersegmente,
• sensorischer Verarbeitung,
• Bewegungsqualität,
• der Beziehung zwischen Haltung und funktioneller Aufgabe
• sowie therapeutischer Facilitation.
Auch motorisches Lernen und aktive Übung werden von Bobath-Vertretern ausdrücklich berücksichtigt. Das ist eine erhebliche Weiterentwicklung. Gleichzeitig entsteht daraus aber eine interessante wissenschaftliche Frage: Wenn Bobath heute viele Prinzipien moderner Neurorehabilitation integriert - was ist dann eigentlich noch spezifisch Bobath?
Facilitation - sinnvoll oder überholt?
Vielleicht zeigt sich diese Frage am deutlichsten bei der therapeutischen Facilitation. Stellen wir uns einen Patienten nach Schlaganfall vor. Beim Aufstehen vom Stuhl verschiebt er sein Gewicht fast vollständig auf das nicht betroffene Bein. Der Therapeut kann nun beispielsweise über Becken, Rumpf oder Knie sensorische Informationen geben, die Gewichtsverlagerung verändern und dem Patienten helfen, das betroffene Bein stärker einzusetzen. Das kann ausgesprochen sinnvoll sein. Die interessante Frage lautet nur: Warum funktioniert es?
Eine ältere Interpretation könnte lauten: Der Therapeut bahnt ein physiologisches Bewegungsmuster im Nervensystem an. Eine modernere Erklärung wäre wahrscheinlich wesentlich nüchterner. Der Therapeut:
• verändert die mechanischen Ausgangsbedingungen,
• gibt zusätzliche sensorische Informationen,
• richtet die Aufmerksamkeit auf bestimmte Körperbereiche,
• reduziert zunächst die Schwierigkeit der Aufgabe
• und ermöglicht dem Patienten dadurch eine Bewegung, die er anschließend aktiv wiederholen
kann. Das Ergebnis kann dasselbe sein. Die neurophysiologische Erklärung ist jedoch eine andere. Genau deshalb würde ich therapeutisches Handling keineswegs aus der modernen Neurorehabilitation verbannen. Aber Handling sollte den Patienten zum aktiven Handeln bringen - nicht aktives Handeln ersetzen.
Und was sagt die Wissenschaft zu Bobath?
Hier wird die Situation weniger günstig für das Konzept. Über viele Jahre wurden Bobath-basierte Behandlungen mit anderen Therapieformen verglichen. Das relativ konstante Ergebnis lautet: Eine generelle Überlegenheit von Bobath gegenüber anderen Verfahren konnte nicht gezeigt werden. Systematische Übersichtsarbeiten zur Schlaganfallrehabilitation kommen wiederholt zu diesem Ergebnis. Besonders interessant sind Übersichtsarbeiten zur Rehabilitation des Armes nach Schlaganfall. Dort war Bobath bei der Verbesserung funktioneller Armaktivitäten aufgabenspezifischem Training unterlegen und zeigte auch gegenüber anderen Interventionen keine generelle Überlegenheit.
Ähnliche Ergebnisse wurden für Funktionen der unteren Extremität beschrieben. Das bedeutet allerdings nicht: „Bobath funktioniert nicht.“ Das wäre wissenschaftlich genauso unpräzise. Es bedeutet: Wir haben keinen überzeugenden Grund anzunehmen, dass ein Patient allein deshalb besser rehabilitiert wird, weil seine Therapie unter dem Etikett „Bobath“ durchgeführt wird. Ein guter Bobath-Therapeut kann selbstverständlich hervorragende Neurorehabilitation durchführen. Die entscheidende Frage bleibt jedoch, was er tatsächlich mit seinem Patienten macht.
Ein Problem bei Bobath: Das Konzept ist schwer greifbar
Hier liegt gleichzeitig ein methodisches Problem der Forschung. Zwei Bobath-Therapeuten können einen Patienten durchaus sehr unterschiedlich behandeln. Bobath versteht sich schließlich ausdrücklich nicht als Sammlung standardisierter Übungen, sondern als individueller klinischer Problemlösungsprozess. Dadurch lässt es sich wesentlich schlechter untersuchen als beispielsweise: „500 zusätzliche Schritte pro Tag“ oder: „30 Minuten progressives Krafttraining dreimal pro Woche“. Das ist ein berechtigter Einwand. Gleichzeitig darf daraus aber kein wissenschaftlicher Schutzschild entstehen: Ein Konzept, das sich praktisch nicht klar definieren lässt, lässt sich auch nur schwer als spezifisch wirksam rechtfertigen.
Was würde ich aus Bobath mitnehmen?
Sehr viel - allerdings nicht als geschlossenes Behandlungssystem. Sinnvoll finde ich beispielsweise: genaue Bewegungsanalyse Warum scheitert eine Bewegung? Fehlt Kraft? Selektive Kontrolle? Sensorische Information? Stabilität? Beweglichkeit? Vertrauen? Oder versteht der Patient die Aufgabe schlicht nicht? therapeutische Facilitation Wenn meine Hände dem Patienten helfen, eine Bewegung erstmals selbstständig durchführen zu können, ist das ein wertvolles Werkzeug. Aufmerksamkeit für den gesamten Körper Eine Handfunktion lässt sich nicht immer isoliert von Rumpf, Schultergürtel, visueller Orientierung und Haltung betrachten.
Bewegungsqualität Sie bleibt relevant. Nur darf sie nicht auf Kosten der Aktivität zum Selbstzweck werden. Mein Problem würde erst dort beginnen, wo ein Patient über längere Zeit hauptsächlich bewegt und „vorbereitet“ wird, statt selbst ausreichend zu üben.
PNF - Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation
PNF besitzt einen etwas anderen Ursprung. Das Konzept wurde maßgeblich durch den Neurophysiologen Herman Kabat sowie die Physiotherapeutinnen Margaret Knott und Dorothy Voss entwickelt. PNF nutzt häufig komplexe diagonale und spiralförmige Bewegungsmuster. Viele Physiotherapeuten kennen die klassischen Kombinationen: Schulterflexion mit Abduktion und Außenrotation. Oder: Flexion mit Adduktion und Außenrotation. Dazu kommen verschiedene Techniken wie:
• rhythmische Bewegungseinleitung,
• dynamische Umkehr,
• stabilisierende Umkehr,
• rhythmische Stabilisation,
• Kombination isotonischer Muskelarbeit
• oder gezielter Widerstand.
Eine wichtige Rolle spielen außerdem Propriozeption, verbale Kommandos, visueller Input, Dehnung und manueller Widerstand.
Warum diagonale Bewegungsmuster?
Historisch wurde angenommen, dass diagonale und spiralförmige Muster natürlichen menschlichen Bewegungen besonders entsprechen. Das ist nicht völlig abwegig. Der Alltag findet tatsächlich selten in isolierten anatomischen Ebenen statt. Wer einen Sicherheitsgurt greift, eine Jacke anzieht, einen Gegenstand in ein Regal stellt oder einen Tennisball wirft, kombiniert Bewegungen mehrerer Gelenke und Ebenen. Trotzdem besitzt das Nervensystem keine geheimen „PNF-Diagonalen“, die durch die richtige Handposition freigeschaltet werden. Die Stärke von PNF liegt meiner Meinung nach woanders. Ein guter PNF-Therapeut kombiniert gleichzeitig:
Bewegung, Widerstand, sensorische Information, Aufmerksamkeit und aktive Mitarbeit. Das kann einen starken Trainingsreiz erzeugen.
Widerstand ist nicht nur Muskeltraining
Nehmen wir einen Patienten, der Schwierigkeiten hat, seinen Rumpf beim Gehen zu kontrollieren. Durch dosierten manuellen Widerstand kann der Therapeut eine Bewegung zunächst verstärken oder stabilisieren. Dieser Widerstand erzeugt mehrere Dinge gleichzeitig: Der Patient muss mehr motorische Aktivität produzieren. Die Muskel- und Sehnenrezeptoren liefern stärkere sensorische Informationen. Die Aufgabe wird klarer. Der Therapeut kann die Bewegung unmittelbar an die Leistungsfähigkeit des Patienten anpassen. Und der Patient erhält sofortiges Feedback darüber, in welche Richtung Kraft erzeugt werden soll.
Das ist neurophysiologisch durchaus interessant. Man benötigt dafür allerdings keine Vorstellung davon, dass eine bestimmte Technik ein fest programmiertes neurologisches Muster „aktiviert“. Man kann PNF sehr modern einsetzen, ohne jede historische Erklärung von PNF übernehmen zu müssen.
Was sagt die Evidenz zu PNF?
Bei PNF sieht die Datenlage etwas anders aus als bei Bobath. Systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen bei chronischem Schlaganfall berichten Verbesserungen unter anderem bei Gleichgewicht und Gehgeschwindigkeit gegenüber Kontrollinterventionen. Das klingt zunächst überzeugend. Man muss solche Ergebnisse jedoch vorsichtig interpretieren. Die Studien unterscheiden sich teilweise erheblich hinsichtlich:
• eingesetzter PNF-Technik,
• Trainingsintensität,
• Behandlungsdauer,
• Kontrollgruppen
• und untersuchten Patienten.
Damit wissen wir beispielsweise nicht immer sicher: War die PNF-spezifische Technik entscheidend? Oder hatte die PNF-Gruppe schlicht mehr aktive Bewegung, Widerstand, sensorischen Input oder intensiveres Training? Genau diese Frage zieht sich durch fast alle klassischen Therapiekonzepte.
PNF würde ich deshalb anders betrachten
Ich würde PNF weniger als vollständige Theorie des Nervensystems verstehen. Für mich ist es vielmehr ein großer therapeutischer Werkzeugkasten. Manueller Widerstand? Sehr brauchbar. Gezielte Irradiation beziehungsweise das Nutzen stärkerer Muskelaktivität zur Unterstützung einer Bewegung? Kann klinisch interessant sein. Rhythmische Bewegungsanbahnung bei einem Patienten, der den Bewegungsablauf noch nicht versteht?
Durchaus sinnvoll. Stabilisationsübungen mit wechselnden Widerstandsrichtungen? Sehr gut einsetzbar. Aber am Ende muss auch ein PNF-Patient irgendwann: aufstehen, gehen, greifen, tragen oder Treppen steigen.
Vojta - Bewegung auslösen statt Bewegung üben?
Vojta unterscheidet sich deutlich von Bobath und PNF. Der Kinderneurologe Václav Vojta entwickelte die sogenannte Reflexlokomotion. In definierten Ausgangsstellungen werden bestimmte Körperzonen stimuliert. Dadurch sollen komplexe koordinierte Aktivitätsmuster ausgelöst werden, die Bestandteile menschlicher Fortbewegung enthalten. Bekannt sind insbesondere: Reflexkriechen und Reflexumdrehen. Vojta wird häufig mit der Behandlung von Säuglingen und Kindern in Verbindung gebracht, wird jedoch auch bei Erwachsenen mit neurologischen Erkrankungen eingesetzt.
Die faszinierende Beobachtung hinter Vojta
Das Spannende an Vojta ist zunächst eine echte neurophysiologische Beobachtung: Durch bestimmte Ausgangspositionen und sensorische Reize lassen sich tatsächlich reproduzierbare motorische Reaktionen beeinflussen. Das Nervensystem besitzt schließlich umfangreiche verschaltete Netzwerke, die Haltung und Bewegung koordinieren. Auch moderne Forschung beschäftigt sich beispielsweise mit spinalen Netzwerken und sogenannten Central Pattern Generators. Die Vorstellung, dass sensorischer Input motorische Netzwerke beeinflussen kann, ist daher keineswegs exotisch. Aber wieder gilt: Eine neurophysiologische Reaktion ist noch kein funktioneller Therapieerfolg.
Ein Gehirnscan kann beeindruckend aussehen - der Patient muss trotzdem laufen können
Stellen wir uns eine Studie vor. Nach einer Behandlung verändert sich die Aktivität bestimmter Hirnareale. Oder die Muskelaktivität verändert sich messbar. Das beweist zunächst: Die Intervention beeinflusst das Nervensystem. Das ist interessant. Aber daraus folgt noch nicht automatisch: Der Patient geht besser. Er stürzt seltener. Er kann selbstständig einkaufen. Oder er benötigt weniger Hilfe beim Anziehen. Gerade in der Neurorehabilitation besteht manchmal die Versuchung, neurophysiologische Veränderungen mit funktionellem Erfolg gleichzusetzen. Dabei interessiert den Patienten am Ende verständlicherweise etwas anderes.
Was kann ich nach der Therapie wieder, was ich vorher nicht konnte?
Und was zeigt die Vojta-Forschung?
Eine umfangreiche systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse aus dem Jahr 2024 untersuchte zahlreiche Studien. Dabei fanden sich unter anderem messbare Veränderungen kortikaler und muskulärer Aktivität sowie Hinweise auf Verbesserungen einzelner funktioneller Parameter. Die Autoren bewerteten die derzeitige Evidenz insgesamt allerdings als qualitativ begrenzt. Für verschiedene Endpunkte zeigten sich keine eindeutigen Unterschiede. Meine Einordnung wäre deshalb: Vojta erzeugt interessante neurophysiologische Effekte. Ob daraus in verschiedenen Patientengruppen relevante funktionelle Vorteile gegenüber anderen Formen aktiver Therapie entstehen, ist wesentlich weniger eindeutig.
Als ergänzendes Werkzeug kann das Konzept interessant sein. Als alleinige Erklärung dafür, wie ein Patient funktionelle Bewegung zurückgewinnt, wäre es mir zu wenig.
Vojta bei Säuglingen und Kleinkindern - warum ich das heute kritischer sehe
Gerade bei Vojta möchte ich an dieser Stelle noch einmal gesondert auf die Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern eingehen. Denn genau in diesem Bereich hat sich meine persönliche Einschätzung in den vergangenen Jahren verändert. Aus meiner heutigen Sicht - auch aus meiner Arbeit als Osteopath - empfehle ich Vojta bei Säuglingen und Kleinkindern nicht mehr routinemäßig. Damit möchte ich keineswegs behaupten, dass jedes nach Vojta behandelte Kind Schaden nimmt oder dass Vojta-Therapeuten ihren jungen Patienten bewusst etwas Unangenehmes zufügen.
Es geht mir vielmehr um eine grundsätzliche Frage: Wenn wir heute wesentlich mehr darüber wissen, wie Säuglinge motorisch lernen, brauchen wir dann tatsächlich eine Therapie, bei der Bewegung durch äußere Druckreize, fixierte Ausgangsstellungen und Widerstände gegen entstehende Bewegungen hervorgerufen wird?
Was bei einem Säugling eigentlich passiert
Die Vojta-Therapie arbeitet mit genau definierten Ausgangsstellungen und sogenannten Auslösungszonen. Durch Druck auf bestimmte Körperregionen sollen vorgegebene motorische Reaktionsmuster ausgelöst werden. Beim Reflexumdrehen wird beispielsweise eine Zone im Bereich des Brustkorbes stimuliert, während die entstehende Kopfdrehung durch den Therapeuten gebremst wird. Beim Reflexkriechen werden ebenfalls Druckzonen mit bestimmten Gelenk- und Kopfpositionen sowie Widerständen kombiniert. Der Säugling führt diese Bewegung dabei nicht willentlich aus. Genau das ist Bestandteil des Konzeptes. Und genau hier beginnt für mich heute ein wesentlicher Unterschied zur modernen Vorstellung frühkindlichen motorischen Lernens.
Ein Säugling lernt durch eigenes Ausprobieren
Ein gesundes Kind lernt normalerweise nicht, indem jemand seine optimale Bewegung produziert. Es lernt, indem es selbst ausprobiert. Ein Säugling sieht etwas. Er möchte es erreichen. Er bewegt zunächst vielleicht völlig ineffizient einen Arm. Er verlagert sein Gewicht. Er scheitert. Er probiert es noch einmal. Irgendwann dreht er sich. Später stützt er sich ab. Dann erreicht er ein Spielzeug. Dabei entstehen tausende kleine Versuche. Genau daraus entwickelt sich motorische Kompetenz. Moderne Empfehlungen zur Frühintervention bei Säuglingen mit oder mit hohem Risiko für eine Cerebralparese betonen deshalb selbstinitiierte Bewegung, aufgabenspezifisches Training, aktives Erkunden der Umgebung und spielerische Wiederholung.
Das bedeutet nicht, dass ein Säugling niemals therapeutisch geführt oder unterstützt werden darf. Natürlich kann Unterstützung sinnvoll sein. Aber sie sollte meines Erachtens möglichst schnell wieder zu der entscheidenden Frage führen: Was kann dieses Kind anschließend selbst tun?
Schreien während der Therapie - nur „Aktivierung“?
Ein weiterer Punkt hat meine Haltung zu Vojta im Säuglingsalter verändert. Wer Vojta bei Babys beobachtet hat, kennt das häufige Schreien während der Behandlung. Auch die Internationale Vojta Gesellschaft thematisiert dies ausdrücklich und interpretiert das Schreien als Reaktion auf die ungewohnte Aktivierung; Kinder beruhigten sich nach Beendigung der Übung gewöhnlich wieder. Das ist eine mögliche Interpretation. Ich finde jedoch, dass wir das Schreien eines Säuglings nicht automatisch als therapeutisch unproblematisch einordnen sollten. Ein Baby kann uns nicht erklären:
„Das ist anstrengend.“ „Ich möchte aus dieser Position heraus.“ „Das tut weh.“ „Ich habe Angst.“ oder: „Das fühlt sich einfach nur ungewohnt an.“ Schreien ist zunächst ein unspezifisches Kommunikationssignal. Es beweist weder Schmerz noch eine Schädigung. Es beweist aber genauso wenig, dass das Nervensystem die Situation problemlos verarbeitet.
Vojta erzeugt tatsächlich eine messbare Stressreaktion
Interessant ist deshalb eine Untersuchung, bei der man bei 35 Säuglingen zwischen drei und neun Monaten die Konzentration von Cortisol im Speichel vor und nach einer Vojta-Behandlung gemessen hat. Unmittelbar nach der Behandlung stieg das Cortisol signifikant an. Bei drei Kindern lagen die Werte anschließend sogar oberhalb des Referenzbereichs. 20 Minuten später waren die Werte wieder deutlich abgesunken und befanden sich wieder im Referenzbereich. Die Autoren folgerten daraus, dass der Stressfaktor bei der Planung einer Vojta-Therapie berücksichtigt werden sollte.
Bereits eine ältere Untersuchung hatte während einer Vojta-Behandlung bei Säuglingen deutliche akute Blutdruckanstiege beschrieben. Als mögliche Ursachen wurden unter anderem die anhaltenden Muskelkontraktionen, veränderte Druckverhältnisse im Brustkorb und die emotionale Erregung des Kindes diskutiert. Auch hier muss man wissenschaftlich sauber bleiben: Eine kurzfristige Stressreaktion bedeutet nicht automatisch Schaden. Sport erzeugt Stress. Kälte erzeugt Stress. Eine Impfung erzeugt Stress. Auch eine normale medizinische Untersuchung kann bei einem Säugling Stress auslösen. Die entscheidende Frage lautet deshalb nicht:
„Entsteht Stress?“ Sondern: „Ist dieser Stress notwendig und steht ihm ein ausreichend belegter therapeutischer Nutzen gegenüber?“ Und genau bei dieser Abwägung bin ich bei Säuglingen heute wesentlich zurückhaltender als früher.
Das Nervensystem eines Säuglings braucht nicht möglichst viel Reiz
Manchmal entsteht in der Therapie die Vorstellung: Wenn ein Reiz eine neurologische Antwort erzeugt, müsse der Reiz therapeutisch wertvoll sein. Das ist jedoch derselbe Denkfehler, den wir bereits an anderer Stelle dieses Artikels gesehen haben. Eine Reaktion des Nervensystems ist noch kein Beweis für einen langfristigen funktionellen Nutzen. Gerade ein Säugling besitzt ein hochreaktives autonomes Nervensystem. Druck, Lageveränderung, Fixierung, Widerstand, Kälte oder unangenehme sensorische Reize können sehr deutliche Reaktionen hervorrufen. Aber das Ziel einer modernen Therapie sollte meines Erachtens nicht darin bestehen, möglichst eindrucksvolle neurologische Antworten auszulösen.
Das Ziel sollte sein, Bedingungen zu schaffen, unter denen das Kind selbst möglichst gute motorische Erfahrungen machen kann. Dazu gehören für mich:
• Sicherheit,
• Neugier,
• freie Exploration,
• altersgerechte Herausforderungen,
• möglichst viel selbstinitiierte Bewegung,
• eine gute Eltern-Kind-Interaktion
• und eine Umgebung, die Bewegung überhaupt interessant macht.
Was ist, wenn das Kind eine Bewegung mechanisch gar nicht gut ausführen kann?
Hier kommt für mich zusätzlich die osteopathische beziehungsweise muskuloskelettale Betrachtung ins Spiel. Ich sehe bei Säuglingen beispielsweise:
• ausgeprägte Vorzugsseiten,
• eingeschränkte aktive Kopfdrehung,
• einen muskulären Torticollis,
• asymmetrische Belastung,
• unterschiedliche Beweglichkeit von Rumpf und Extremitäten,
• schmerzbedingte Schonhaltungen
• oder andere funktionelle Bewegungseinschränkungen.
Umgangssprachlich wird dafür häufig der Begriff „Blockade“ verwendet. Ich benutze ihn inzwischen vorsichtiger. Bei Säuglingen sollte man nicht vorschnell behaupten, ein Wirbel, das Becken oder der Schädel sei „blockiert“ und müsse nur gelöst werden. Für viele solcher Erklärungsmodelle ist die wissenschaftliche Grundlage wesentlich schwächer, als es manche osteopathischen Darstellungen vermuten lassen. Die klinische Beobachtung einer eingeschränkten Bewegung ist etwas anderes als der Nachweis einer bestimmten strukturellen „Blockade“. Eine relevante Bewegungseinschränkung sollte jedoch ernst genommen und verstanden werden.
Erst fragen, warum eine Bewegung nicht möglich ist
Stellen wir uns einen Säugling vor, der den Kopf praktisch ausschließlich nach rechts dreht. Nun könnte man versuchen, über Reizzonen und Widerstände ein komplexes motorisches Muster zu provozieren. Mich interessiert heute vorher eine andere Frage: Warum dreht dieses Kind den Kopf nicht nach links? Fehlt lediglich die motorische Erfahrung?
Besteht eine ausgeprägte muskuläre Asymmetrie? Ist die passive Beweglichkeit eingeschränkt? Liegt ein Torticollis vor? Reagiert das Kind auf eine Richtung mit Schmerzen oder deutlichem Unwohlsein? Gibt es eine visuelle oder neurologische Ursache? Oder ist es zunächst schlicht eine ausgeprägte, aber noch funktionelle Vorzugsseite? Denn wenn eine Bewegung aufgrund einer tatsächlichen Einschränkung momentan nicht frei zur Verfügung steht, halte ich es für wenig sinnvoll, ein größeres motorisches Muster einfach über diese Einschränkung hinweg erzwingen zu wollen.
Dann sollte zuerst verstanden werden, wodurch die Bewegung begrenzt wird.
Und was ist mit Druck am Kopf oder Schädel?
Auch diesen Punkt möchte ich differenziert betrachten. Bei manchen Eltern entsteht bei der Beobachtung einer Vojta-Behandlung der Eindruck, es werde stark auf verschiedene Körperregionen oder sogar den Kopf gedrückt. Die klassische Vojta-Therapie beschreibt definierte Druckzonen am Körper und an den Extremitäten. Zusätzlich spielen Kopfposition und ein therapeutischer Widerstand gegen bestimmte Kopfdrehbewegungen eine Rolle. Es wäre deshalb nicht korrekt, Vojta pauschal als eine Therapie zu beschreiben, bei der auf den Schädel gedrückt wird. Unabhängig vom Namen einer Technik gilt für mich bei Säuglingen jedoch ein allgemeines Prinzip:
Je jünger das Kind und je empfindlicher die behandelte Struktur, desto überzeugender muss die Indikation für eine forcierte manuelle Intervention sein. Das gilt für Physiotherapie genauso wie für Osteopathie. Auch eine osteopathische Behandlung eines Säuglings darf aus meiner Sicht niemals bedeuten, mit erheblichem Druck vermeintliche Schädel-, Wirbel- oder Gelenkblockaden „zurechtzudrücken“. Sanfte Untersuchung, differenzierte Befunderhebung und - wenn überhaupt erforderlich - sehr dosierte Intervention sind etwas völlig anderes.
Nicht jede Asymmetrie eines Säuglings muss „wegtherapiert“ werden
Das ist mir ebenfalls wichtig. Säuglinge entwickeln sich nicht wie Maschinen nach einem millimetergenauen Bewegungsplan. Es gibt Variation. Kinder entdecken Bewegungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten. Sie besitzen zeitweise Vorlieben. Und nicht jede kleine Asymmetrie ist ein neurologisches Problem. Natürlich gibt es Situationen, in denen frühe Behandlung enorm wichtig ist - beispielsweise bei hohem Risiko für Cerebralparese, ausgeprägtem Torticollis oder klaren neurologischen Auffälligkeiten. Gerade hier sollte man jedoch eine sorgfältige Diagnostik mit einer modernen Frühintervention verbinden. Denn bei Säuglingen mit hohem Cerebralparese-Risiko empfehlen internationale Leitlinien ausdrücklich, früh zu behandeln.
Aber eben vorzugsweise mit spezifischem, aktivem und aufgabenspezifischem Training, selbstinitiierter Exploration, Umweltanreicherung und Anleitung der Eltern. Meine Kritik richtet sich deshalb nicht gegen Frühtherapie. Im Gegenteil. Sie richtet sich gegen die Vorstellung, frühe Therapie müsse zwangsläufig bedeuten, einem Säugling Bewegung von außen aufzuzwingen.
Was wissen wir über mögliche langfristige Schäden?
Auch hier sollte man nicht mehr behaupten, als die Daten hergeben. Es gibt bislang keinen überzeugenden Beleg dafür, dass fachgerecht durchgeführte Vojta-Therapie generell langfristige psychische oder neurologische Schäden verursacht. Man kann also nicht seriös schreiben: „Vojta traumatisiert Säuglinge.“ Dafür reicht die Evidenz nicht. Genauso wenig finde ich es aber überzeugend, die Diskussion mit dem Hinweis abzuschließen, das Schreien sei lediglich Ausdruck einer erwünschten Aktivierung. Bemerkenswert ist, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) 2025 ein eigenes Beratungsverfahren zur Überprüfung der Regelungen zur KG-ZNS eingeleitet hat - ausdrücklich auch aufgrund von Hinweisen aus der Versorgung zur Durchführung der Vojta-Therapie bei Kindern.
Nach Darstellung der Internationalen Vojta Gesellschaft untersucht dieses Verfahren unter anderem die Frage nach einem möglichen spezifischen Schädigungspotential bei Säuglingen und Kindern sowie nach möglichen Spätfolgen. Die IVG selbst weist diese Bedenken zurück und erklärt, in der Literatur keine Hinweise auf ein spezifisches Schädigungspotential einer fachgerecht durchgeführten Therapie zu sehen. Das Verfahren zeigt aber, dass die Frage inzwischen auch auf gesundheitspolitischer Ebene ernsthaft geprüft wird.
Meine persönliche Konsequenz
Für mich hat sich deshalb die Gewichtung verändert. Bei einem Säugling oder Kleinkind möchte ich zunächst verstehen: Was kann das Kind selbst? Was versucht es zu tun? Was verhindert die nächste sinnvolle Bewegung? Gibt es eine echte Bewegungseinschränkung, Schmerz oder eine neurologische Ursache? Wie können wir die Umgebung so verändern, dass das Kind die gewünschte Bewegung selbst entdeckt?
Und: Wie können die Eltern diese Entwicklung spielerisch im Alltag unterstützen? Eine gezielte manuelle Hilfestellung kann dabei durchaus Bestandteil der Therapie sein. Aber das Ziel sollte möglichst schnell wieder die selbstinitiierte Bewegung des Kindes sein. Aus diesem Grund empfehle ich persönlich Vojta bei Säuglingen und Kleinkindern heute nicht mehr als routinemäßigen Behandlungsansatz. Nicht weil jeder einzelne Bestandteil des Konzeptes falsch wäre. Nicht weil ein kurzfristiger Stressreiz automatisch schädlich wäre. Und auch nicht, weil ich glaube, dass jede Vojta-Behandlung einem Kind Schmerzen verursacht.
Sondern weil mir für die frühkindliche Neurorehabilitation heute ein anderer Grundgedanke überzeugender erscheint: Nicht wir sollten dem Nervensystem eines Kindes zeigen, welche Bewegung es machen muss. Wir sollten die Voraussetzungen dafür schaffen, dass das Kind diese Bewegung selbst entdecken, ausprobieren und lernen kann.
Brunnstrom - die Wiederentdeckung der Synergien
Signe Brunnstrom beschrieb bei Patienten nach Schlaganfall charakteristische Stadien der motorischen Erholung. Vereinfacht führt das Modell von: schlaffer Parese, über zunehmende spastische beziehungsweise gekoppelte Bewegungsmuster, bis hin zu immer stärker selektiver kontrollierten Bewegungen. Die sogenannten Brunnstrom-Stadien werden teilweise bis heute verwendet. Das Konzept unterschied sich von Bobath unter anderem dadurch, dass auftretende Synergien und Reflexaktivitäten nicht ausschließlich unterdrückt werden sollten. Teilweise wurden diese zunächst sogar therapeutisch genutzt, um überhaupt willkürliche Bewegung hervorzurufen.
Was daran heute noch interessant ist
Als Beschreibung typischer Erholungsverläufe nach Schlaganfall besitzt Brunnstrom durchaus historischen und klinischen Wert. Viele Patienten zeigen anfangs tatsächlich wenig selektive Bewegungsfähigkeit und ausgeprägte gekoppelte Bewegungsmuster. Was ich heute allerdings vermeiden würde, wäre die Vorstellung, jeder Patient müsse zwangsläufig dieselbe festgelegte Abfolge neurologischer Stadien durchlaufen. Erholung nach Schlaganfall ist wesentlich individueller. Läsionsort, Läsionsgröße, sensorische Störungen, Ausgangsfunktion und viele weitere Faktoren verändern den Verlauf. Für mich bleibt vor allem die Erkenntnis: Synergien sind zunächst eine Beobachtung neurologischer Motorik - keine Therapiephilosophie.
Rood - kann man Bewegung über sensorische Reize ein- und ausschalten?
Das Rood-Konzept ist heute wesentlich weniger präsent. Margaret Rood entwickelte einen Ansatz, bei dem sensorische Reize gezielt verwendet wurden, um Muskelaktivität zu erleichtern oder zu hemmen. Dazu gehörten beispielsweise:
• Bürsten,
• Eis,
• Druck,
• Klopfen,
• schnelle Dehnung,
• Gelenkkompression
• oder bestimmte Hautreize.
Die Idee dahinter war nachvollziehbar: Das sensorische System beeinflusst die Motorik. Das stimmt grundsätzlich. Problematisch wird es erst, wenn daraus ein sehr einfaches Ursache-Wirkungs-Modell entsteht. Reiz A aktiviert Muskel B. So vorhersehbar arbeitet das menschliche Nervensystem nicht. Die Reaktion auf sensorische Information hängt von Aufgabe, Aufmerksamkeit, Ausgangszustand, Erwartung, Erfahrung und zahlreichen weiteren Faktoren ab. Sensorische Reize können Bewegung beeinflussen. Aber: Das Nervensystem ist kein Lichtschalter.
Perfetti - wenn Wahrnehmung selbst zur Therapie wird
Deutlich spannender finde ich einige Gedanken des italienischen Neurologen Carlo Perfetti. Sein Ansatz wird als kognitiv-therapeutische beziehungsweise neurokognitive Rehabilitation bezeichnet. Perfetti betrachtete Bewegung nicht ausschließlich als motorisches Problem. Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Vorstellung und Problemlösung spielen eine zentrale Rolle. Der Patient soll beispielsweise Unterschiede wahrnehmen: Welche Position hat mein Gelenk?
Welche Oberfläche berühre ich? In welche Richtung wurde mein Arm bewegt? Welche Bewegung fand gerade statt? Teilweise werden solche Aufgaben ohne visuelle Kontrolle durchgeführt.
Warum dieser Ansatz heute erstaunlich modern wirkt
Im ersten Teil haben wir bereits gesehen, wie eng Motorik und Sensorik miteinander verbunden sind. Motorisches Lernen funktioniert nicht ohne Rückmeldung. Auch Aufmerksamkeit und Erwartung beeinflussen Lernen. Deshalb ist die Idee, sensorische und kognitive Prozesse gezielt in die Therapie einzubeziehen, absolut plausibel. Stellen wir uns erneut unseren Patienten vor, der seinen Arm zwar bewegen kann, aber kaum wahrnimmt, wo sich die Hand befindet. Mit ihm ausschließlich Kraft zu trainieren würde wahrscheinlich an einem wesentlichen Teil des Problems vorbeigehen.
Hier können Aufgaben sinnvoll sein, bei denen er beispielsweise mit geschlossenen Augen: Gelenkpositionen unterscheiden, Gegenstände erkennen, Druckrichtungen wahrnehmen oder Bewegungen miteinander vergleichen muss. Danach muss diese Wahrnehmung allerdings wieder mit realer Handlung verknüpft werden. Spüren - erkennen - handeln.
Plausibel bedeutet noch nicht bewiesen
Auch bei Perfetti muss man sauber zwischen einer interessanten Theorie und nachgewiesener Überlegenheit unterscheiden. Aktuelle systematische Übersichten zur kognitiv-sensorisch-motorischen Therapie nach Schlaganfall finden Hinweise auf mögliche Verbesserungen, die Ergebnisse sind jedoch heterogen; eine robuste Überlegenheit gegenüber anderen Therapieformen lässt sich bislang nicht zeigen. Das ist ein gutes Beispiel für ein grundsätzliches Problem: Ein therapeutischer Gedanke kann neurophysiologisch ausgesprochen plausibel sein und trotzdem noch keine überzeugende klinische Evidenz besitzen. Beides darf gleichzeitig wahr sein.
Und Affolter?
Das Affolter-Modell spielt vor allem bei Patienten mit ausgeprägten Wahrnehmungs- und Handlungsproblemen eine Rolle. Der Therapeut führt beziehungsweise begleitet den Patienten innerhalb konkreter Alltagshandlungen und vermittelt dabei insbesondere taktil-kinästhetische Informationen. Die Grundidee ist interessant: Nicht eine isolierte Bewegung steht im Mittelpunkt, sondern die Interaktion zwischen Mensch und Umwelt. Ein Patient soll beispielsweise nicht abstrakt lernen, seinen Arm zu bewegen, sondern innerhalb einer Handlung erfahren: Wie halte ich einen Gegenstand?
Wie verändere ich seine Position? Was passiert, wenn ich Druck ausgebe? Wo befindet sich mein Körper relativ zur Umwelt? Auch hier erkenne ich durchaus moderne Gedanken über verkörperte Wahrnehmung und handlungsbezogenes Lernen. Die wissenschaftliche Evidenzbasis ist allerdings deutlich kleiner als bei etablierten modernen Trainingsverfahren. Ich würde Affolter daher eher als spezialisiertes therapeutisches Denkmodell betrachten als als allgemeine Grundlage neurologischer Rehabilitation.
Welches Konzept würde ich bei einem Patienten wählen?
Vielleicht ist genau diese Frage inzwischen falsch gestellt. Stellen wir uns einen 65-jährigen Patienten sechs Monate nach einem Schlaganfall vor. Er kann selbstständig gehen, ist aber langsam. Sein rechter Arm ist beweglich, wird im Alltag jedoch kaum benutzt. Das Gleichgewicht ist reduziert. Außerdem ermüdet er nach wenigen Minuten. Welche Therapie braucht dieser Patient?
Bobath? PNF? Perfetti? Die Antwort wäre für mich: Elemente von mehreren - aber keines davon als Religion. Ich könnte Bobath-orientiertes Handling einsetzen, wenn es ihm erstmals ermöglicht, sein Gewicht sinnvoll auf das betroffene Bein zu verlagern. Ich könnte PNF-artigen Widerstand nutzen, um Rumpfkontrolle und Kraft zu trainieren. Ich könnte Perfetti-inspirierte sensorische Aufgaben einsetzen, wenn seine Wahrnehmung eingeschränkt ist. Aber danach würde ich mit ihm vor allem: gehen, schneller gehen, länger gehen, aufstehen, Treppen steigen, Gleichgewichtsreaktionen trainieren,
Kraft aufbauen und die betroffene Hand in reale Alltagssituationen integrieren. Denn letztlich entscheidet nicht der Name der Technik. Es entscheidet, was der Patient tatsächlich lernt.
Vielleicht liegt die Zukunft deshalb nicht in Konzepten - sondern in Prinzipien
Die klassische neurologische Physiotherapie war stark von Schulen geprägt. Ein Therapeut war Bobath-Therapeut. Der nächste arbeitete nach PNF. Ein anderer nach Vojta. Damit entstanden zwangsläufig Diskussionen darüber, welches Konzept das „richtige“ sei. Moderne Rehabilitation bewegt sich zunehmend in eine andere Richtung. Nicht: Welche Schule hat recht? Sondern: Welches Problem hat dieser Patient und welches physiologische beziehungsweise lernbezogene Prinzip kann dieses Problem verändern?
Das führt beispielsweise zu Fragen wie: Braucht der Patient mehr Kraft? Mehr Wiederholungen? Mehr sensorische Information? Mehr Geschwindigkeit? Bessere Gleichgewichtsreaktionen? Mehr Aufmerksamkeit für eine Körperseite? Eine schwierigere Aufgabe? Mehr Variation? Oder schlicht weniger Hilfe?
Konzepte zerlegen statt Konzepte glauben
Vielleicht ist das der wichtigste Gedanke dieses zweiten Teils. Aus meiner Sicht müssen wir die klassischen Konzepte weder vollständig verwerfen noch unkritisch verteidigen. Wir können sie zerlegen. Aus Bobath nehmen wir beispielsweise: Bewegungsanalyse, Facilitation und Aufmerksamkeit für Haltung und sensorische Kontrolle. Aus PNF: Widerstand, aktive Bewegung, Propriozeption und variable Bewegungsmuster. Aus Perfetti: Aufmerksamkeit, sensorische Diskrimination und kognitive Beteiligung. Aus Vojta: die Erkenntnis, dass sensorischer Input komplexe motorische Netzwerke beeinflussen kann. Und aus Brunnstrom: die Beobachtung charakteristischer motorischer Erholungsmuster.
Dann prüfen wir diese Werkzeuge mit unserem heutigen Wissen. Was verbessert tatsächlich Aktivität? Was lässt sich ausreichend häufig wiederholen? Was ist für diesen Patienten relevant? Was überträgt sich auf seinen Alltag? Und was verändert lediglich kurzfristig eine Bewegung auf der Therapieliege?
Der Unterschied zwischen Effekt und Funktion
Dieser letzte Punkt ist besonders wichtig. Ein Therapeut kann innerhalb einer Behandlung zahlreiche Effekte erzeugen. Der Muskeltonus verändert sich. Eine Bewegung fühlt sich leichter an. Der Patient steht kurzfristig symmetrischer. Die Schulter lässt sich besser bewegen. Die Muskelaktivität verändert sich. All das kann interessant sein. Die entscheidende Frage kommt jedoch danach: Bleibt etwas davon bestehen?
Und noch wichtiger: Kann der Patient dadurch etwas besser? Wenn ein Patient nach zwanzig Minuten Tonusregulation entspannter auf der Behandlungsliege liegt, ist das zunächst ein messbarer Effekt. Wenn er anschließend aber nicht besser aufstehen, gehen oder seine Hand benutzen kann, müssen wir zumindest fragen, welchen funktionellen Wert dieser Effekt besitzt. Moderne Rehabilitation versucht deshalb zunehmend, die Kette vollständig zu betrachten: Intervention -> Veränderung -> Lernen -> Funktion -> Alltag. Je weiter eine Wirkung von der tatsächlichen Lebensrealität des Patienten entfernt ist, desto vorsichtiger sollten wir sie interpretieren.
Mein Fazit
Bobath, PNF, Vojta, Brunnstrom, Rood oder Perfetti sind wichtige Kapitel in der Geschichte der neurologischen Physiotherapie. Viele ihrer Entwickler haben Beobachtungen gemacht, die ihrer Zeit weit voraus waren. Einige ihrer Ideen finden wir heute in moderner Sprache wieder: Sensorische Information beeinflusst Bewegung. Der ganze Körper ist an funktionellen Bewegungen beteiligt. Wiederholung verändert motorische Kontrolle. Aufmerksamkeit beeinflusst Lernen. Widerstand kann Bewegung verändern. Und neurologische Rehabilitation muss individuell sein. Andere Vorstellungen haben sich dagegen verändert oder konnten wissenschaftlich nicht überzeugend bestätigt werden.
Deshalb halte ich es heute für problematisch, neurologische Physiotherapie ausschließlich über ein einzelnes Behandlungskonzept zu definieren. Das Nervensystem kennt kein Bobath. Es kennt kein PNF. Und es kennt kein Vojta. Es reagiert auf Belastung, Erfahrung, sensorische Information, Bedeutung, Wiederholung, Erfolg, Fehler und Anpassung. Die Aufgabe moderner Physiotherapie besteht deshalb nicht darin, ein Konzept möglichst konsequent anzuwenden. Sie besteht darin, aus unserem heutigen Wissen diejenigen Bedingungen zu schaffen, unter denen dieser eine Patient möglichst viel relevante Funktion zurückgewinnen kann.
Und damit kommen wir zum dritten Teil dieser Serie.
Im nächsten Teil
Moderne Neurorehabilitation - wie würden wir heute behandeln?
Im dritten Teil verlassen wir die klassischen Behandlungsschulen weitgehend und beschäftigen uns mit der Frage: Welche Maßnahmen haben heute tatsächlich einen festen Platz in einer modernen neurologischen Rehabilitation? Dabei geht es unter anderem um:
• aufgabenspezifisches Training,
• Trainingsintensität und Wiederholungszahlen,
• progressives Krafttraining,
• Ausdauertraining,
• intensives Gangtraining,
• Gleichgewichts- und Perturbationstraining,
• Constraint-Induced Movement Therapy,
• funktionelle Elektrostimulation,
• Spiegeltherapie,
• externe Reize und Cueing,
• Dual-Task-Training,
• Laufband und Robotik,
• virtuelle Realität,
• Feedback und motorisches Lernen
• sowie die Frage, welche Rolle die Hände des Therapeuten darin überhaupt noch spielen.
Denn vielleicht lautet die wichtigste Frage moderner Neurorehabilitation am Ende nicht: „Wie behandle ich eine neurologische Erkrankung?“
Sondern:
„Wie bekomme ich diesen Patienten dazu, möglichst viel von dem wieder zu tun, was für sein Leben tatsächlich wichtig ist?“
Quellenhinweise für die Redaktion
• International Bobath Instructors Training Association (IBITA): aktuelle Definition des Bobath-
• Konzeptes.
• Systematische Reviews zu Bobath nach Schlaganfall, u. a. PubMed PMID 35136756 und neuere
• Reviews zur oberen Extremität.
• Systematische Reviews/Meta-Analysen zu PNF bei chronischem Schlaganfall.
• Systematic review/meta-analysis zur Vojta-Therapie, 2024.
• Studie zur Cortisolreaktion bei Säuglingen unter Vojta-Therapie (35 Säuglinge; akuter
• Cortisolanstieg, Normalisierung nach ca. 20 Minuten).
• Internationale Leitlinie zur Frühintervention bei Säuglingen mit bzw. hohem Risiko für
• Cerebralparese (aktive, kindinitiierte, aufgabenspezifische Ansätze).
• Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Beratungsverfahren 2025 zur KG-ZNS/Vojta bei Kindern. Ihr Team der Praxis Stahl
