Neurorehabilitation Teil 3
Wie moderne neurologische Physiotherapie heute aussieht
In den ersten beiden Teilen dieser Serie haben wir uns zunächst damit beschäftigt, wie das Nervensystem Bewegung lernt, und anschließend klassische Behandlungskonzepte wie Bobath, PNF, Vojta oder Perfetti betrachtet. Damit kommen wir zur eigentlich entscheidenden Frage:
Wie würde ich neurologische Physiotherapie heute aufbauen? Die Antwort darauf ist zunächst überraschend unspektakulär. Es gibt keine einzelne moderne Methode, die Bobath oder PNF ersetzt hat. Es gibt kein neues Konzept, das nun für alle neurologischen Patienten gilt.
Und es gibt keinen therapeutischen Griff, mit dem man Neuroplastizität gezielt „einschaltet“. Stattdessen hat sich etwas Grundsätzlicheres verändert. Wir denken weniger in Therapieschulen und stärker in Trainings- und Lernprinzipien. Wir fragen nicht zuerst: „Welche Technik gehört zu dieser Diagnose?“ Sondern: „Welche Funktion ist bei diesem Patienten gestört - und was muss sein Nervensystem lernen, damit diese Funktion besser wird?“
Eine Diagnose ist noch kein Therapieplan
Nehmen wir drei Patienten mit derselben Diagnose: Schlaganfall der linken Gehirnhälfte. Patient A kann kaum gehen, besitzt aber eine relativ gute Armfunktion. Patient B geht bereits selbstständig mehrere Kilometer, benutzt seine rechte Hand jedoch kaum. Patient C besitzt ausreichend Kraft in Arm und Bein, leidet aber unter einer erheblichen Störung der Körperwahrnehmung und des Gleichgewichts.
Alle drei haben dieselbe medizinische Diagnose. Ihre Physiotherapie müsste trotzdem vollkommen unterschiedlich aussehen. Das zeigt einen grundlegenden Unterschied zwischen medizinischer Diagnose und therapeutischer Funktionsanalyse. Die Diagnose erklärt uns, was passiert ist. Die Therapie muss herausfinden: Was kann dieser Mensch momentan nicht - und warum? Dabei können unter anderem eine Rolle spielen:
• Kraft,
• Ausdauer,
• Gleichgewicht,
• Koordination,
• Sensibilität,
• Propriozeption,
• selektive motorische Kontrolle,
• Reaktionsfähigkeit,
• Aufmerksamkeit,
• Schmerz,
• Angst,
• Fatigue,
• Beweglichkeit
• und selbstverständlich auch die eigentliche neurologische Schädigung.
Moderne Neurorehabilitation beginnt deshalb nicht mit einer Methode. Sie beginnt mit einer Analyse des Problems.
Das Ziel bestimmt die Therapie
Stellen wir uns einen Patienten sechs Monate nach einem Schlaganfall vor. Auf meine Frage: „Was möchten Sie wieder können?“ antwortet er: „Ich möchte wieder mit meinem Enkel in den Wald gehen.“ Das klingt zunächst nicht besonders medizinisch. Therapeutisch enthält dieser Satz jedoch bereits sehr viele Informationen. Der Patient muss vielleicht: länger gehen können, unebenen Untergrund bewältigen, über Wurzeln steigen, schnell auf Gleichgewichtsverluste reagieren,
Steigungen bewältigen, gleichzeitig sprechen und gehen und genügend Ausdauer besitzen, um anschließend auch wieder nach Hause zu kommen. Damit wird aus dem unspezifischen Ziel: „Gangbild verbessern“ ein sehr konkretes Trainingsprogramm. Und genau das ist moderne Rehabilitation: Das funktionelle Ziel bestimmt, welche Fähigkeiten trainiert werden müssen.
Prinzip 1: Wer eine Aufgabe verbessern möchte, muss diese Aufgabe üben
Eines der stärksten Prinzipien moderner Neurorehabilitation ist das aufgabenspezifische Training. Wer besser gehen möchte, muss gehen. Wer wieder sicher aufstehen möchte, muss aufstehen. Wer seine Hand zum Essen einsetzen möchte, muss greifen, halten, führen und loslassen.
Das klingt banal. Tatsächlich ist es eine grundlegende Veränderung gegenüber Therapieformen, bei denen über lange Zeit einzelne Bewegungskomponenten vorbereitet wurden, bevor der Patient die eigentliche Aufgabe ausführen durfte.
Aktuelle Schlaganfall-Leitlinien empfehlen ausdrücklich wiederholtes Training funktioneller Aufgaben wie Greifen, Manipulieren von Gegenständen, Aufstehen, Gehen und Treppensteigen.
Ein Patient muss nicht erst „bereit“ für Funktion sein
Hier sehe ich einen wichtigen Unterschied zur traditionellen Therapie. Früher entstand manchmal eine Art therapeutische Reihenfolge: Zunächst muss der Tonus stimmen. Dann muss die Haltung stimmen. Dann die Rumpfkontrolle. Dann die Bewegung des Beines.
Und irgendwann später darf der Patient gehen. Natürlich können all diese Faktoren relevant sein. Aber ein Patient muss nicht in sämtlichen Einzelkomponenten perfekt sein, bevor er eine funktionelle Aufgabe trainieren darf. Im Gegenteil. Funktion selbst ist Training. Beim Aufstehen trainiert der Patient gleichzeitig: Kraft, Gewichtsverlagerung, Rumpfkontrolle, Koordination, Gleichgewicht und motorische Planung. Das bedeutet nicht, dass isoliertes Training überflüssig wäre. Es bedeutet nur:
Die Einzelkomponente sollte anschließend wieder in die eigentliche Funktion zurückgeführt werden.
Prinzip 2: Das Nervensystem braucht Wiederholungen
Neuroplastizität entsteht nicht deshalb, weil eine therapeutische Bewegung besonders elegant aussieht. Das Nervensystem benötigt Erfahrung. Und Erfahrung benötigt Wiederholung. Ein Patient, der während einer Therapiestunde fünfmal aufsteht, erhält fünf Lernmöglichkeiten.
Ein Patient, der fünfzigmal aufsteht, erhält fünfzig. Natürlich ist diese Rechnung nicht ganz so simpel. Qualität, Aufmerksamkeit, Ermüdung und Schwierigkeit spielen ebenfalls eine Rolle. Aber eines ist ziemlich sicher: Neurologische Rehabilitation scheitert häufig eher an zu wenig als an zu viel sinnvoller Bewegung.
Die aktuelle NICE-Leitlinie zur Schlaganfallrehabilitation empfiehlt deshalb bei geeigneten Patienten eine bedarfsgerechte multidisziplinäre Rehabilitation von mindestens drei Stunden täglich an fünf Tagen pro Woche. Diese drei Stunden bedeuten ausdrücklich nicht drei Stunden Physiotherapie, sondern die Summe geeigneter rehabilitativer Therapien. Das ist weit entfernt von der Vorstellung: Zweimal pro Woche 20 Minuten neurologische Physiotherapie und anschließend passiert Neuroplastizität von alleine.
Mehr ist allerdings nicht immer besser
Auch hier müssen wir differenzieren. Intensität darf nicht mit blindem Überfordern verwechselt werden. Ein hochbetagter Patient wenige Tage nach einem schweren Schlaganfall benötigt eine andere Belastungssteuerung als ein 45-jähriger Patient ein Jahr nach einem leichten Schlaganfall. Trainingsmenge muss sich unter anderem richten nach:
• medizinischer Stabilität,
• neurologischem Zustand,
• Ermüdung,
• Kreislaufreaktion,
• kognitiver Belastbarkeit,
• Schmerz,
• Sturzrisiko
• und der Qualität der Bewegung.
Die richtige Frage lautet deshalb nicht: „Wie viel Therapie verträgt ein Schlaganfallpatient?“ Sondern: „Wie viel qualitativ sinnvolles Training kann dieser konkrete Patient heute durchführen und anschließend ausreichend verarbeiten?“
Prinzip 3: Schwierigkeit muss wachsen
Wenn ein Patient eine Aufgabe sicher beherrscht, sollte sie irgendwann schwieriger werden. Das kennen wir aus jedem normalen Training. Niemand würde erwarten, dass ein gesunder Mensch stärker wird, wenn er zwei Jahre lang dieselbe leichte Hantel hebt. Beim neurologischen Patienten gilt grundsätzlich dasselbe Prinzip.
Das Nervensystem benötigt einen ausreichenden Anpassungsreiz. Ein Patient kann beispielsweise zunächst von einer erhöhten Behandlungsliege aufstehen. Später von einem normalen Stuhl. Danach von einem niedrigeren Stuhl. Dann ohne Einsatz der Hände. Anschließend mit einem Gegenstand in der Hand. Später steht er auf und läuft sofort los. Danach erfolgt die Aufgabe auf Zeit. Aus einer einzelnen Bewegung entsteht so zunehmend eine komplexe Alltagssituation. Progression ist ein wesentlicher Bestandteil motorischen Lernens.
Krafttraining gehört in die Neurologie
Ein Punkt, den ich besonders wichtig finde, ist die Rolle des Krafttrainings. Über lange Zeit bestanden bei neurologischen Patienten teilweise erhebliche Vorbehalte gegenüber höheren Widerständen. Man befürchtete beispielsweise, Krafttraining könne Spastik verstärken oder pathologische Bewegungsmuster fördern. Diese pauschale Vorstellung ist heute nicht haltbar.
Schlaganfall-Leitlinien empfehlen ausdrücklich progressives Krafttraining bei vorhandener Muskelschwäche. Genannt werden sowohl Körpergewichtsübungen wie wiederholtes Aufstehen als auch Gewichte, Geräte oder Widerstandstraining. Und das ist physiologisch ausgesprochen logisch. Ein neurologischer Patient hat nicht nur ein Nervensystem. Er besitzt weiterhin Muskulatur. Wenn diese Muskulatur über Monate kaum belastet wird, verliert sie Kraft. Dazu kommt häufig:
weniger Alltagsaktivität, längere Liegezeiten, weniger Schritte, reduzierte Belastung der betroffenen Seite und eine allgemeine körperliche Dekonditionierung. Damit entsteht neben der neurologischen Störung zusätzlich eine trainingsbedingte Schwäche.
Neurologische Schwäche und Trainingsschwäche addieren sich
Stellen wir uns einen Patienten nach Schlaganfall vor. Durch die Hirnschädigung besitzt er eine eingeschränkte motorische Aktivierung seines rechten Beines. Nun läuft er aufgrund dieser Einschränkung sechs Monate lang deutlich weniger. Seine Beinmuskulatur erhält deshalb zusätzlich weniger Belastung. Aus dem ursprünglichen neurologischen Defizit entsteht eine zweite Komponente:
Dekonditionierung. Wenn man diesen Patienten ausschließlich neurologisch behandelt und seine Muskulatur niemals progressiv belastet, lässt man einen behandelbaren Teil seines Problems praktisch unangetastet. Deshalb trainiere ich bei neurologischen Patienten häufig nicht nur Bewegung. Ich trainiere auch ganz klassisch: Kraft.
Auch Ausdauer ist Neurorehabilitation
Das Gleiche gilt für die kardiovaskuläre Leistungsfähigkeit. Viele neurologische Patienten ermüden sehr schnell. Das wird häufig ausschließlich ihrer neurologischen Erkrankung zugeschrieben. Doch ein Patient, der monatelang kaum körperlich aktiv war, besitzt zwangsläufig auch eine reduzierte Ausdauer.
Wenn er nach fünf Minuten Gehen erschöpft ist, kann er anschließend weniger Gangtraining durchführen. Weniger Gangtraining bedeutet wiederum weniger motorische Wiederholungen. Damit entsteht ein Kreislauf. Bessere Ausdauer ermöglicht mehr Training. Mehr Training ermöglicht mehr motorisches Lernen. Kardiovaskuläre Fitness kann damit indirekt sogar die Voraussetzungen für Neuroplastizität verbessern.
Gehen verbessert man durch Gehen
Das erscheint erneut offensichtlich. In der Praxis verbringen neurologische Patienten allerdings erstaunlich viel Therapiezeit mit Übungen, die nur entfernt mit ihrem eigentlichen Ziel verbunden sind. Ein Patient möchte besser laufen. Also trainiert er: im Liegen, im Sitzen, auf instabilen Unterlagen, mit Gummibändern oder mit verschiedensten isolierten Übungen. All das kann sinnvoll sein. Aber irgendwann muss er vor allem eines tun:
laufen.
Ein modernes Gangtraining darf anstrengend sein
Stellen wir uns einen Patienten vor, der bereits selbstständig gehen kann. Er geht jedoch langsam. Seine normale Gehgeschwindigkeit beträgt vielleicht 0,6 Meter pro Sekunde. Nun lassen wir ihn in jeder Therapie weiterhin gemütlich genau mit dieser Geschwindigkeit laufen. Warum sollte sich sein Nervensystem an eine höhere Geschwindigkeit anpassen? Wenn es medizinisch vertretbar ist, muss Training zunehmend auch Bereiche enthalten wie:
schneller gehen, länger gehen, Steigungen bewältigen, Richtungswechsel, Hindernisse, unebenen Untergrund und gegebenenfalls: laufen unter Zeitdruck. Nicht jeder Patient benötigt alles davon. Aber moderne Gangrehabilitation darf Training sein - und nicht ausschließlich Bewegungsdemonstration.
Gleichgewicht trainiert man nicht nur auf einem Balancekissen
Auch das Gleichgewicht wird häufig sehr abstrakt trainiert. Ein Patient steht auf einer weichen Unterlage und versucht möglichst ruhig zu bleiben. Das kann sinnvoll sein. Im Alltag verlieren wir unser Gleichgewicht jedoch häufig gerade dann, wenn etwas Unerwartetes passiert. Wir stolpern. Jemand stößt uns an. Der Bus fährt plötzlich an. Der Boden ist uneben.
Wir drehen uns um und übersehen eine Stufe. Deshalb gewinnt in der modernen Rehabilitation die Fähigkeit an Bedeutung, auf Störungen reagieren zu können. Man spricht beispielsweise von reaktiver Gleichgewichtskontrolle beziehungsweise Perturbationstraining. Der Patient soll lernen: einen schnellen Ausgleichsschritt zu machen, Gewicht zu verlagern, eine Schutzreaktion auszulösen und eine beginnende Instabilität möglichst selbstständig abzufangen.
Natürlich immer unter kontrollierten und sicheren Bedingungen. Denn ein perfekter ruhiger Einbeinstand hilft nur begrenzt, wenn der Patient beim ersten unerwarteten Stolpern keine sinnvolle Reaktion produziert.
Die Hand nach Schlaganfall - benutzen statt vergessen
Ein besonders spannendes Thema ist die Rehabilitation des Armes und der Hand. Wie bereits im ersten Teil beschrieben, kann sich nach einem Schlaganfall ein sogenannter learned non-use entwickeln. Die weniger betroffene Hand übernimmt zunehmend alle Aufgaben. Sie öffnet Türen. Sie hält die Tasse. Sie benutzt das Handy. Sie zieht die Jacke an. Dadurch wird sie immer effizienter.
Die betroffene Hand bekommt gleichzeitig immer weniger Gelegenheit zu lernen. Bei geeigneten Patienten kann deshalb die Constraint-Induced Movement Therapy - CIMT eingesetzt werden. Dabei wird die Nutzung der weniger betroffenen Hand zeitweise eingeschränkt und die betroffene Hand intensiv für funktionelle Aufgaben eingesetzt. Entscheidend ist jedoch die Patientenauswahl.
NICE empfiehlt CIMT beispielsweise bei Patienten, die bereits mindestens etwa 20 Grad aktive Handgelenkextension und 10 Grad Fingerextension besitzen. Auch mögliche Belastungen wie Fatigue oder Sturzrisiko müssen berücksichtigt werden. CIMT zeigt damit sehr schön ein modernes Rehabilitationsprinzip:
Wir versuchen nicht primär, die Bewegung von außen zu erzeugen. Wir schaffen Bedingungen, unter denen der Patient die betroffene Seite möglichst intensiv selbst benutzen muss.
Funktionelle Elektrostimulation - Strom ist nicht automatisch Therapie
Elektrische Stimulation ist ebenfalls ein interessantes Werkzeug. Durch elektrische Impulse können Muskeln aktiviert werden, deren willkürliche Ansteuerung eingeschränkt ist. Beim sogenannten Foot Drop kann beispielsweise während des Gehens die Fußhebung unterstützt werden. Auch an der oberen Extremität kann Elektrostimulation in ausgewählten Situationen hilfreich sein. Aber auch hier gilt:
Der Strom alleine trainiert keine Alltagshandlung. Der interessante Teil beginnt dann, wenn die elektrische Unterstützung mit aktiver Bewegung verbunden wird. Der Patient versucht beispielsweise gleichzeitig: die Hand zu öffnen, einen Gegenstand zu greifen oder während des Gehens den Fuß kontrolliert nach vorne zu führen. Wieder sehen wir dasselbe Prinzip: Die Technologie ist das Werkzeug - die Aufgabe bleibt die Therapie.
Spiegeltherapie - wenn das Gehirn mit visueller Information arbeitet
Eine vergleichsweise einfache Methode ist die Spiegeltherapie. Dabei wird ein Spiegel so platziert, dass die Bewegung der gesunden Extremität optisch so erscheint, als würde sich die betroffene Seite normal bewegen. Das Nervensystem erhält dadurch eine ungewöhnliche visuelle Rückmeldung.
Das kann motorische Netzwerke beeinflussen und bei ausgewählten Patienten die Rehabilitation unterstützen. Aktuelle Leitlinien sehen Spiegeltherapie nach Schlaganfall als mögliche Ergänzung eines bestehenden Rehabilitationsprogramms. Das Wort Ergänzung ist mir dabei besonders wichtig. Der Spiegel ersetzt kein aktives Training. Er kann es unterstützen.
Robotik - beeindruckende Technik ist nicht automatisch bessere Therapie
Hier kommen wir zu einem sehr interessanten Punkt. Ein Rehabilitationsroboter sieht zunächst beeindruckend aus. Er kann einen Arm führen. Er kann Bewegungen exakt wiederholen. Er kann tausende Datenpunkte erfassen. Und er wirkt hochmodern. Das bedeutet jedoch nicht automatisch, dass ein Patient dadurch funktionell besser rehabilitiert wird als mit gutem konventionellem Training. Aktuelle Leitlinien empfehlen robotergestütztes Armtraining nach Schlaganfall nicht pauschal als regulären Ersatz eines gut aufgebauten aktiven Armtrainings.
Das ist ein hervorragendes Beispiel dafür, warum wir Technologie nicht mit Fortschritt verwechseln dürfen. Ein Gerät ist dann interessant, wenn es beispielsweise: mehr Wiederholungen ermöglicht, den Patienten stärker aktiviert, gutes Feedback liefert oder Training ermöglicht, das sonst nicht durchführbar wäre. Aber: Eine teure Maschine erzeugt nicht automatisch mehr Neuroplastizität als eine sinnvoll gewählte Alltagsaufgabe.
Parkinson - ein völlig anderes neurologisches Problem
Bisher haben wir häufig den Schlaganfall als Beispiel verwendet. Bei Parkinson verändert sich die therapeutische Logik teilweise deutlich. Viele Patienten besitzen grundsätzlich genügend Kraft, um einen großen Schritt zu machen. Trotzdem werden ihre Schritte zunehmend kleiner.
Andere Patienten können im Therapieraum erstaunlich gut gehen und frieren plötzlich vor einer Türschwelle regelrecht ein. Dieses sogenannte Freezing of Gait zeigt sehr deutlich, dass eine Bewegung nicht ausschließlich von Muskelkraft abhängt. Bei Parkinson sind insbesondere automatische Bewegungsprozesse gestört. Und genau hier können externe Reize ausgesprochen interessant werden.
Ein Metronom kann manchmal mehr verändern als eine Hand des Therapeuten
Ein Parkinsonpatient geht mit sehr kleinen Schritten. Nun gibt ihm der Therapeut einen rhythmischen akustischen Reiz: tick - tick - tick - tick. Plötzlich verändert sich das Gangbild. Ein anderer Patient reagiert besser auf visuelle Linien auf dem Boden. Wieder ein anderer auf ein verbales Kommando:
„Großer Schritt.“ Diese Strategien nennt man Cueing. Aktuelle physiotherapeutische Parkinson-Leitlinien sprechen für externes Cueing eine starke Empfehlung aus. Verbesserungen wurden unter anderem bei Gehgeschwindigkeit, Schrittlänge und teilweise beim Freezing beschrieben. Das ist neurophysiologisch ausgesprochen interessant. Wir machen den Muskel nicht stärker. Wir verändern die Information, anhand derer das Nervensystem die Bewegung organisiert.
Parkinson bedeutet nicht nur „Beweglichkeit erhalten“
Auch bei Parkinson hat sich die Physiotherapie stark verändert. Früher bestand sie nicht selten überwiegend aus: Dehnen, Mobilisation, Haltungsübungen und allgemeiner Gymnastik. Das kann weiterhin sinnvoll sein. Aber moderne Leitlinien empfehlen bei Parkinson mit hoher Evidenz ebenfalls:
• aerobes Training,
• progressives Krafttraining,
• Gleichgewichtstraining,
• Gangtraining,
• aufgabenspezifisches Training
• und externe Cueing-Strategien.
Ein Patient mit Parkinson darf also durchaus: schwitzen, schwere Gewichte bewegen, zügig laufen, anspruchsvolle Gleichgewichtsaufgaben durchführen und körperlich trainieren. Die neurologische Erkrankung macht ihn nicht zu einem fragilen Patienten, der ausschließlich vorsichtig mobilisiert werden sollte.
Ein Beispiel: Freezing an der Tür
Ein Patient mit Parkinson läuft durch einen langen Flur relativ problemlos. An einer engen Tür bleibt er plötzlich stehen. Seine Füße scheinen am Boden zu kleben. Mehr Kraft würde dieses Problem wahrscheinlich nicht unmittelbar lösen. Jetzt kann man verschiedene Strategien ausprobieren. Eine visuelle Linie hinter der Tür. Einen rhythmischen akustischen Reiz. Eine bewusste Gewichtsverlagerung. Ein bestimmtes Startkommando. Oder einen großen bewussten Schritt über ein imaginäres Hindernis. Das Interessante daran:
Wir suchen nicht die eine richtige Parkinson-Technik. Wir finden denjenigen sensorischen oder kognitiven Hinweis, der diesem Patienten ermöglicht, die Bewegung besser zu organisieren.
Multiple Sklerose - Fatigue bedeutet nicht automatisch Schonung
Auch bei Multipler Sklerose hat sich therapeutisch einiges verändert. Viele Patienten leiden unter erheblicher Fatigue. Daraus entstand früher teilweise der nachvollziehbare Gedanke: „Dann sollte man Energie sparen und körperliche Belastung reduzieren.“ Natürlich ist Energiemanagement bei MS relevant. Aber dauerhafte körperliche Schonung führt wiederum zu: weniger Muskelkraft, weniger Ausdauer, weniger Aktivität und einer zusätzlichen Dekonditionierung.
Dadurch kann Belastung anschließend noch anstrengender werden. Aktuelle Leitlinien empfehlen bei MS ausdrücklich aerobes Training, Widerstandstraining und Gleichgewichtstraining als mögliche Maßnahmen gegen Fatigue und Mobilitätsprobleme.
Bei MS ist Dosierung besonders individuell
MS zeigt gleichzeitig sehr deutlich, warum ein Standardprogramm wenig sinnvoll wäre. Ein Patient kann morgens leistungsfähig sein und am Nachmittag deutlich stärker ermüden. Hitze kann Symptome verstärken. Ein anderer Patient besitzt erhebliche Gleichgewichtsprobleme. Ein weiterer hat vor allem Kraftdefizite. Wieder ein anderer leidet unter Spastik. Deshalb muss Therapie bei MS flexibel gesteuert werden. Es geht nicht darum:
„Trotz Fatigue einfach durchziehen.“ Aber genauso wenig: „Bei Fatigue möglichst wenig belasten.“ Die bessere Frage lautet: Welche Belastung erzeugt Anpassung, ohne den Patienten so zu erschöpfen, dass sein Alltag anschließend zusammenbricht?
Spastik - behandeln wir einen Befund oder ein Problem?
Spastik ist wahrscheinlich eines der am meisten diskutierten Symptome neurologischer Erkrankungen. Ein Muskel besitzt einen erhöhten geschwindigkeitsabhängigen Widerstand. Nun liegt der Gedanke nahe: Spastik vorhanden -> Spastik reduzieren. Aber auch hier sollten wir zuerst fragen: Welche konkrete Funktion wird dadurch eingeschränkt? Hat der Patient Schmerzen? Kann er die Hand nicht öffnen? Ist die Hygiene erschwert?
Behindert die Muskelaktivität tatsächlich das Gehen? Entstehen Kontrakturen? Oder fällt uns der erhöhte Tonus hauptsächlich bei der Untersuchung auf? Denn nicht jede messbare Spastik ist automatisch das wichtigste Problem des Patienten. Manchmal begrenzen vielmehr: Schwäche, mangelnde selektive Kontrolle, reduzierte Gleichgewichtsreaktionen oder fehlende Ausdauer
die Funktion. Moderne Behandlung sollte deshalb nicht versuchen, einen neurologischen Befund möglichst „normal“ aussehen zu lassen. Sie sollte behandeln, was Funktion, Komfort und Alltag tatsächlich beeinträchtigt.
Dual Task - der Alltag passiert selten unter Laborbedingungen
Ein Patient läuft im Therapieraum hervorragend. Dann stellen wir ihm während des Gehens eine einfache Frage: „Was haben Sie gestern gegessen?“ Plötzlich wird er langsamer. Seine Schritte werden kleiner. Vielleicht verliert er sogar das Gleichgewicht. Warum? Weil Gehen im wirklichen Leben selten die einzige Aufgabe ist. Wir gehen und: reden, tragen etwas, schauen auf Straßenschilder, denken nach, weichen Menschen aus, überqueren eine Straße oder suchen gleichzeitig unseren Schlüssel. Das nennt man Dual Task oder bei mehreren Aufgaben auch Multi Task.
Gerade bei neurologischen Erkrankungen können zusätzliche kognitive Aufgaben Bewegungen erheblich verändern. Deshalb kann es sinnvoll sein, fortgeschrittenes Training zunehmend auch unter solchen Bedingungen durchzuführen. Zunächst: gehen. Dann: gehen und sprechen. Später:
gehen, sprechen und einen Gegenstand tragen. Das Ziel ist nicht, dem Patienten möglichst komplizierte Aufgaben zu geben. Es geht darum, die Therapie schrittweise näher an die Komplexität seines tatsächlichen Lebens zu bringen.
Fehler gehören zum Lernen
Auch das haben wir bereits im ersten Teil angesprochen. Ein Patient darf Fehler machen. Wenn ich jede Bewegung sofort korrigiere, bekommt das Nervensystem wenig Gelegenheit, selbst Lösungen zu entwickeln. Manchmal ist es deshalb sinnvoll, einen Patienten zunächst ausprobieren zu lassen. Er greift zu weit. Beim nächsten Versuch korrigiert er. Er steht mit zu wenig Vorverlagerung auf und setzt sich wieder. Beim nächsten Versuch verändert er die Strategie.
Dieser Prozess ist motorisches Lernen. Der Therapeut muss selbstverständlich dort eingreifen, wo: Sturzgefahr, Verletzungsgefahr, Schmerz oder andere Risiken entstehen. Aber: Nicht jede unperfekte Bewegung muss sofort korrigiert werden. Manchmal ist das Erkennen und Korrigieren eines Fehlers gerade das, was das Nervensystem lernen soll.
Feedback - weniger kann manchmal mehr sein
Auch Feedback muss dosiert werden. Wenn ich nach jeder Wiederholung sage: „Mehr nach links.“ „Schulter runter.“ „Knie nach vorne.“ „Rumpf gerade.“ „Fuß weiter außen.“ kann der Patient während der Therapie möglicherweise perfekt funktionieren. Aber was passiert, wenn ich nicht mehr neben ihm stehe? Motorisches Lernen bedeutet auch, dass der Patient zunehmend selbst erkennen muss: War diese Bewegung erfolgreich? Deshalb kann Feedback schrittweise reduziert werden. Zunächst viel Unterstützung. Später weniger.
Am Ende vielleicht nur noch: „Wie hat sich der Versuch für Sie angefühlt?“ Dann übernimmt der Patient zunehmend die Rolle, die vorher der Therapeut übernommen hat. Und genau das ist das Ziel: Selbstständigkeit.
Die Hände des Therapeuten bleiben wichtig
Nach all diesen Ausführungen könnte man denken: Moderne Neurorehabilitation bedeutet, dass Therapeuten Patienten überhaupt nicht mehr anfassen. Das wäre genauso falsch. Manuelle Unterstützung kann ausgesprochen wertvoll sein. Ich kann einen Patienten sichern. Eine Bewegung erleichtern. Zusätzliche sensorische Information geben. Eine Ausgangsposition verändern. Eine Gewichtsverlagerung ermöglichen.
Einen Widerstand setzen. Oder eine Bewegung so weit unterstützen, dass der Patient sie erstmals erfolgreich durchführen kann. Der entscheidende Unterschied liegt im Ziel. Meine Hände sollten dem Patienten helfen, selbst aktiv zu werden.
Sie sollten seine Bewegung möglichst nicht dauerhaft ersetzen. Ein guter Therapeut weiß deshalb nicht nur, wo er anfassen kann. Er weiß auch, wann er wieder loslassen muss.
Auch ein Patient Jahre nach einem Schlaganfall kann noch lernen
Ein weiterer wichtiger Punkt betrifft die Zeit nach einer neurologischen Schädigung. Die größte spontane neurologische Erholung findet nach einem Schlaganfall tatsächlich in einer frühen Phase statt. Daraus entstand manchmal die Vorstellung:
„Nach sechs oder zwölf Monaten ist nichts mehr zu machen.“ Das ist zu pessimistisch. Die biologischen Bedingungen verändern sich im Verlauf. Aber motorisches Lernen endet nicht nach sechs Monaten. Auch Patienten in einer chronischen Phase können: stärker werden, schneller laufen, ihr Gleichgewicht verbessern, neue Kompensationsstrategien erlernen
und vorhandene motorische Fähigkeiten weiterentwickeln. Natürlich bedeutet das nicht, dass jede verlorene Funktion Jahre später vollständig wiederhergestellt werden kann. Aber: Das Ende der spontanen Erholung ist nicht das Ende der Trainierbarkeit.
Was wir messen sollten
Moderne Rehabilitation sollte außerdem überprüfbar sein. Nicht nur: „Der Patient wirkt heute lockerer.“ Sondern beispielsweise: Wie schnell geht er zehn Meter? Wie weit geht er in sechs Minuten? Wie oft kann er innerhalb einer bestimmten Zeit aufstehen? Wie sicher kann er Gleichgewichtsstörungen abfangen? Wie häufig benutzt er seine betroffene Hand tatsächlich im Alltag? Wie viel Hilfe benötigt er? Kann er wieder allein einkaufen? Kann er wieder arbeiten?
Kann er mit seinem Enkel in den Wald? Denn letztlich ist eine therapeutische Veränderung nur dann wirklich interessant, wenn sie irgendwann die Lebensrealität des Patienten erreicht.
Die beste Übung ist wertlos, wenn sie nicht stattfindet
Damit kommen wir zu einem vielleicht unterschätzten Faktor: Adhärenz. Ein theoretisch perfektes Trainingsprogramm, das niemand durchführt, ist schlechter als ein gutes Programm, das regelmäßig umgesetzt wird. Deshalb spielen Motivation und persönliche Relevanz eine große Rolle. Ein Patient, der früher leidenschaftlich gekocht hat, kann seine Handfunktion vielleicht beim: Schneiden, Greifen, Umfüllen und Öffnen von Küchenutensilien
trainieren. Ein anderer möchte wieder im Garten arbeiten. Ein dritter möchte wieder Golf spielen. Für das Nervensystem sind solche Aufgaben nicht weniger therapeutisch als klassische Übungen. Im Gegenteil: Sie können hoch relevant sein, viele Wiederholungen ermöglichen und gleichzeitig Motivation erzeugen. Die beste Neurorehabilitation findet deshalb nicht nur in der Therapiepraxis statt. Sie muss irgendwann in den Alltag des Patienten übergehen.
Was moderne Neurorehabilitation für mich bedeutet
Wenn ich all diese Erkenntnisse zusammenfasse, entsteht kein neues starres Therapiekonzept. Es entsteht vielmehr eine Reihe von Prinzipien: Der Patient muss aktiv sein. Das Training sollte für seine Ziele relevant sein. Es braucht ausreichend Wiederholungen. Die Aufgabe muss schwierig genug sein, um Anpassung auszulösen.
Belastung muss progressiv gesteigert werden. Kraft und Ausdauer dürfen gezielt trainiert werden. Sensorische Information kann Bewegung unterstützen. Feedback sollte Lernen fördern und nicht Abhängigkeit erzeugen. Technologie ist ein Werkzeug, kein Selbstzweck. Fehler können Teil des Lernens sein. Und das Gelernte muss irgendwann außerhalb des Therapieraumes funktionieren.
Ein letzter Patient
Stellen wir uns zum Abschluss noch einmal unseren Patienten nach Schlaganfall vor. Er kommt erstmals in die Praxis. Sein Ziel lautet: „Ich möchte wieder alleine mit meinem Enkel in den Wald gehen.“ Eine klassische Frage könnte lauten: „Welche neurologische Behandlungsmethode wende ich bei ihm an?“ Meine heutige Frage lautet anders. Wie weit kann er gehen? Wie schnell? Wie reagiert er auf unebenen Boden? Wie viel Kraft besitzt er? Wie ist sein Gleichgewicht? Wie schnell ermüdet er?
Kann er über ein Hindernis steigen? Kann er beim Gehen gleichzeitig sprechen? Was passiert, wenn er stolpert? Hat er Angst zu fallen? Und wo genau scheitert momentan der Weg in den Wald? Danach beginnt Therapie. Vielleicht mit Krafttraining. Vielleicht mit Gehtraining. Vielleicht mit manueller Unterstützung. Vielleicht mit PNF. Vielleicht mit einer Bobath-inspirierten Facilitation. Vielleicht mit einem Laufband.
Vielleicht mit Balance- oder Dual-Task-Training. Wahrscheinlich mit mehreren dieser Dinge. Aber keine dieser Methoden ist das eigentliche Ziel. Das Ziel bleibt: Der Wald.
Fazit der Serie
Bobath, PNF, Vojta und andere neurophysiologische Konzepte haben die neurologische Physiotherapie entscheidend geprägt. Viele ihrer Entwickler haben wichtige klinische Beobachtungen gemacht und Werkzeuge geschaffen, die auch heute noch sinnvoll eingesetzt werden können. Aber unser Verständnis des Nervensystems hat sich weiterentwickelt. Neuroplastizität entsteht nicht durch den Namen einer Behandlungsmethode. Sie entsteht durch:
Erfahrung. Aktivität. Wiederholung. Bedeutung. Belastung. sensorische Information. Fehler. Anpassung. und Lernen. Deshalb sehe ich moderne neurologische Physiotherapie nicht als Entscheidung zwischen Bobath und PNF, zwischen manueller Behandlung und Training oder zwischen Tradition und moderner Technik. Ich sehe sie als die Aufgabe, für jeden einzelnen Patienten diejenigen Bedingungen zu schaffen, unter denen sein Nervensystem und sein Körper möglichst effektiv lernen können.
Manchmal benötigen wir dafür unsere Hände. Manchmal einen Widerstand. Manchmal ein Metronom. Manchmal elektrische Stimulation. Manchmal eine Hantel. Manchmal ein Laufband. Und manchmal schlicht einen Stuhl, von dem ein Patient fünfzigmal aufsteht. Entscheidend ist nicht, wie modern eine Therapie aussieht. Entscheidend ist: Was lernt der Patient dadurch? Kann er dieses Gelernte behalten? Kann er es auf andere Situationen übertragen? Und am Ende:
Kann er dadurch wieder mehr von dem Leben führen, das für ihn wichtig ist?
Genau daran sollte sich moderne Neurorehabilitation messen lassen.
Quellenhinweise für die Redaktion
• NICE Guideline NG236: Stroke rehabilitation in adults.
• Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery and Community Participation.
• APTA Clinical Practice Guideline: Physical Therapist Management of Parkinson Disease.
• NICE Guideline NG220: Multiple sclerosis in adults.
• Leitlinienempfehlungen zu aufgabenspezifischem Training, Kraft- und Ausdauertraining, CIMT, Spiegeltherapie und Elektrostimulation. Ihr Team der Praxis Stahl
